在醫療費用不斷上漲，醫保運行基金壓力增大的背景下，改革已迫在眉睫。

　　2月20日晚，財政部、人社部和國家衛計委聯合發布《關(guan) 於(yu) 加強基本醫療保險基金預算管理 發揮醫療保險基金控費作用的意見》(下稱《意見》)，合力推進醫保支付方式改革全麵實施。

　　《意見》提出，各統籌地區要結合本地實際，全麵實施以總額預算為(wei) 基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guan) 分組(DRGS)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的複合支付方式，逐步減少按項目付費。

　　這一改革的目的，簡單說來，就是通過改革醫保與(yu) 醫院之間醫療費用的支付方式，鼓勵醫院控製醫療費用，扭轉過去“小病大治”、過度醫療的局麵。

　　醫保支付方式改革已不是新話題，但《意見》的發布，意味著改革已從(cong) 零星的試點逐步走向全麵推開。

　　總額包幹成控費“主旋律”

　　2016年，中國政府成為(wei) 繼巴西後“國際社會(hui) 保障傑出成就獎”的第二個(ge) 獲獎者，其中基本醫保覆蓋率超過95%是重要的獲獎原因。然而，基本醫保覆蓋率的提高，也意味著醫保基金運行壓力和風險的持續提高。

　　2016年11月8日，中辦、國辦轉發《國務院深化醫藥衛生體(ti) 製改革領導小組關(guan) 於(yu) 進一步推廣深化醫藥衛生體(ti) 製改革經驗的若幹意見》(下稱《若幹意見》)，提出“全麵推進支付方式改革”，已預示醫保支付方式改革將成為(wei) 2017年醫改的“重頭戲”。

　　而最新發布的《意見》提出，將全麵實施以總額預算為(wei) 基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guan) 分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的複合支付方式。

　　同時，要建立健全“結餘(yu) 留用、合理超支分擔”的激勵約束機製，激勵醫療機構提高服務效率和質量。

　　具體(ti) 來說，醫療機構實際發生費用低於(yu) 約定支付標準的，結餘(yu) 部分由醫療機構留用;實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對於(yu) 合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。

　　而從(cong) 全國首批4個(ge) 縣級公立醫院綜合改革示範縣的經驗來看，“總額包幹”已經成為(wei) 一個(ge) 主流模式。

　　示範縣江蘇啟東(dong) 衛計委副主任陳平告訴21世紀經濟報道，啟東(dong) 已於(yu) 2017年初正式啟動支付改革，改革路徑與(yu) 《意見》的要求相符。

　　據陳平介紹，改革後，啟東(dong) 醫保從(cong) 統籌基金中扣除20%的風險資金，剩餘(yu) 80%全部付給醫院，用於(yu) 居民的住院治療。治療費用若超出醫保支付總額，將由醫院自行承擔，若有結餘(yu) ，醫院可將資金自留。

　　21世紀經濟報道了解到，基金在不同醫院間按照醫院服務區域人口數量的多寡按比例分配。

　　陳平告訴記者，啟東(dong) 之所以將統籌基金全部用於(yu) 住院治療，是因為(wei) 門診部分是由居民通過個(ge) 人賬戶支付。

　　另一示範縣福建三明尤溪醫改辦主任吳用英告訴21世紀經濟報道記者，尤溪已於(yu) 2016年7月實施了“包幹”。同啟東(dong) 類似，醫保留存20%的風險資金後，其餘(yu) 80%按月全部付給醫院。

　　尤溪不同於(yu) 啟東(dong) 的地方在於(yu) ，付給醫院的資金同時囊括了住院和門診費用。吳用英告訴21世紀經濟報道，這是因為(wei) 尤溪已取消了城鄉(xiang) 居民醫保的個(ge) 人賬戶，將過去與(yu) 個(ge) 人賬戶相關(guan) 的120元直接用於(yu) 個(ge) 人自付的二次報銷。

　　據記者了解，示範縣安徽天長也采取了“總額包幹”的做法。

　　這種做法的好處顯而易見，由於(yu) 能夠自留結餘(yu) ，醫院從(cong) 過去的樂(le) 於(yu) 花錢轉為(wei) 樂(le) 於(yu) 省錢，直接表現為(wei) 平均住院天數的減少，成本更低的基層醫療機構服務數量提高，醫保基金的運行風險由此得以控製。

　　在陳平看來，“總額包幹”是全方位地“省錢”，不僅(jin) 控住了醫保支付的總費用，也連帶著控住了病人自付費用的過快上漲。

　　防範“大病小治”

　　同時，《意見》提出，要逐步減少按項目付費。

　　據21世紀經濟報道記者了解，過去醫院對患者的收費以按項目為(wei) 主，一次疾病所需的診斷、藥物、注射服務、注射耗材各自成為(wei) 一個(ge) 項目。但按病種付費、按床日付費及DRGs均是按病種將項目打包，整體(ti) 付費。

　　以罹患結節性甲狀腺腫、需要實施全切除術為(wei) 例，患者隻需向醫院一次付清該病種的治療費用，醫院必須解決(jue) 相應的疾病問題。

　　21世紀經濟報道從(cong) 4個(ge) 縣級公立醫院綜合改革示範縣獲取的資料顯示，江蘇啟東(dong) 市人民醫院與(yu) 市中醫院按病種付費的病種已超過100個(ge) ，青海海東(dong) 互助縣已打包病種137個(ge) ，福建三明市尤溪縣已推開609種疾病診斷相關(guan) 分組的DRGs支付，安徽天長市人民醫院按病種付費病種200種，中醫院146種。

　　為(wei) 了規範和推廣按病種支付改革，2017年1月10日，發改委、衛計委和人社部曾聯合發布《關(guan) 於(yu) 推進按病種收費工作的通知》。《通知》按照診斷明確、技術成熟、並發症少、療效確切的原則，遴選了320個(ge) 病種，供各地在推進按病種收費時使用。

　　記者獲悉，目前各地的病種並非與(yu) 《通知》遴選的病種相同，接下來各地是否會(hui) 按照《通知》統一規範病種分類尚不可知。

　　但不論是醫保與(yu) 醫院間的支付改革，還是醫院與(yu) 患者間的支付改革，同樣麵臨(lin) 一個(ge) 問題，即醫保基金運行風險控住了，醫院追求“結餘(yu) ”也將成為(wei) 必然，患者的利益如何保證?換言之，“小病大治”是消失了，可誰能保證不會(hui) 出現“大病小治” ?

　　對此，各地普遍采用臨(lin) 床路徑管理，嚴(yan) 格規範病種的診療路徑，防止“偷工減料”的發生。但21世紀經濟報道了解到，實際操作中，並非所有的疾病都有明確的臨(lin) 床路徑。

　　陳平告訴記者，目前啟東(dong) 選取的按病種付費病種中，有明確路徑規範的是絕大多數。按照“複合型付費方式”的要求，沒有明確路徑的，仍然可以采用按項目付費。

　　記者注意到，為(wei) 了防止上述問題發生，《意見》特別強調建立質量控製機製，完善服務協議管理和定點醫療機構考核辦法，並將考核結果與(yu) 基金支付掛鉤，避免醫療機構為(wei) 控製成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。