摘要：在當今中國，基本醫療保障體(ti) 係已經覆蓋全民，但這一體(ti) 係依然運轉不良，其根源在於(yu) 地方差異性過於(yu) 複雜，導致醫保碎片化。零碎性的製度微調已經無濟於(yu) 事，中國醫保最合意的改革方向是走向再福利化，從(cong) 社會(hui) 醫療保險向全民公費醫療轉型。在新醫保體(ti) 係中，所有國民均以居民身份參保，籌資來源於(yu) 國民定額參保登記費和政府定額補貼。對所有參保國民來說，參保繳費水平劃一，給付水平與(yu) 結構也一樣。這一轉型不僅(jin) 能化解醫保碎片化所引致的諸多棘手問題，提升醫保的公平和效率，而且還能助推供給側(ce) 結構性改革中企業(ye) 社保減負。實現這一轉型，不僅(jin) 需要政府財政增加一定的預算衛生支出，而且還需要政府以及公共政策學界治理理念的轉變，即重新思考福利國家與(yu) 市場經濟的關(guan) 聯性。

　　關(guan) 鍵詞：全民公費醫療、基本醫療保障體(ti) 係、醫保碎片化、社會(hui) 醫療保險、再福利化

　　在當今中國，一個(ge) 覆蓋全民的基本醫療保障體(ti) 係已經建立起來，但這一體(ti) 係與(yu) 運轉良好的目標還有很長的距離。基本醫療保障體(ti) 係由城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城鎮職工醫保”)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城鎮居民醫保”)和新型農(nong) 村合作醫療(以下簡稱“新農(nong) 合”)三大社會(hui) 醫療保險組成。近一兩(liang) 年來，在中央政府的部署下，很多地方開始強力推進城鄉(xiang) 一體(ti) 化，後兩(liang) 個(ge) 保險已經合並為(wei) 城鄉(xiang) 居民醫保。基本醫療保障體(ti) 係運轉不良的根源在於(yu) 三個(ge) (或兩(liang) 個(ge) )醫療保險的諸多製度細節，如統籌層次、籌資模式、繳費年限、給付結構和行政管理等，呈現高度地方化，而地方差異性的複雜性導致了整個(ge) 醫保體(ti) 係的碎片化。醫保碎片化不僅(jin) 有損於(yu) 醫保體(ti) 係的公平，而且也有損於(yu) 效率。

　　直麵碎片化，既有文獻提出的以及各級政府普遍實施的各種就事論事、零零碎碎的製度微調已經無濟於(yu) 事。中國醫療保障體(ti) 係亟待從(cong) 碎片化到一體(ti) 化的係統性改革。建立一個(ge) 個(ge) 人繳費水平統一、政府補貼水平統一、給付結構統一的準全民公費醫療製度，以取代現行的社會(hui) 醫療保險製度，是一個(ge) 合意且可行的社會(hui) 政策選擇。

　　一、準全民公費醫療的製度框架：從(cong) 碎片化到一體(ti) 化

　　以全民公費醫療為(wei) 製度基礎重建中國醫保，並非將既有的基本醫療保障體(ti) 係推倒重來，實際上是另一種新的漸進主義(yi) 改革思路。新思路的要領，是將城鎮職工醫保並入城鄉(xiang) 居民醫保，以推進基本醫療保障體(ti) 係的一體(ti) 化，而零碎性、微調式的舊思路，則是立足於(yu) 維持城鎮職工醫保的製度框架不變。

　　基本醫療保障體(ti) 係需要鞏固與(yu) 發展，這是醫保界的共識，但對於(yu) 如何鞏固、如何發展，卻沒有共識。比較主流的意見，是在維持既定製度框架不變的前提，對三大社會(hui) 醫療保險所麵臨(lin) 的問題進行小幅漸進式調整，以克服製度不調的現象。具體(ti) 而言，在很多研究者以及主管醫保的政府官員看來，基本醫療保障體(ti) 係目前最大的問題在於(yu) 社會(hui) 醫療保險的“泛福利化”，即城鎮居民醫保和新農(nong) 合，無論是否經曆著城鄉(xiang) 一體(ti) 化的過程，都出現了民眾(zhong) 繳費水平漲幅遠低於(yu) 政府補貼水平漲幅的趨勢，從(cong) 而導致城鄉(xiang) 居民醫保演變成了準全民公費醫療。[1]對這一主流人群來說，醫保改革與(yu) 發展的方向是基本醫療保障體(ti) 係的“去福利化”，具體(ti) 措施不僅(jin) 要提高城鄉(xiang) 居民醫保中百姓的繳費水平，降低政府財政補貼的相對水平，[2]而且也要在城鎮職工醫保中廢止退休者免於(yu) 繳費的政策。然而，在福利國家水平依然不高的大環境中，推動基本醫療保障“去福利化”，無論是其政策原則，還是其具體(ti) 措施(如大幅提高參保者繳費水平和讓退休者重新繳費)，都會(hui) 因遭遇強烈民意反彈而步履維艱，甚至不具有操作性。[3]城鄉(xiang) 居民醫保多年來民眾(zhong) 繳費水平漲幅遠低於(yu) 政府補貼水平漲幅的趨勢本身，就證明了這一點。

　　醫療保障的改革與(yu) 發展應該另辟蹊徑了。筆者曾經在2012年提出過建立全民健康保險的構想，但沒有任何回響。[4]從(cong) 國際經驗來看，全民健康保險就是“準全民公費醫療”。延續並拓展筆者既有的思路，本文進一步提出，主管醫保改革的方向，應該是從(cong) “去福利化”轉向“再福利化”，將基本醫療保障體(ti) 係改造為(wei) 一個(ge) 以普惠型福利模式為(wei) 主軸的社會(hui) 保障製度。新轉型路徑既清晰也簡單，即中止城鎮職工醫保的運作，以既有的城鄉(xiang) 居民醫保為(wei) 製度基礎，建立一體(ti) 化的準全民公費醫療。簡言之，中國醫保的改革與(yu) 發展之道，可以概括為(wei) 五個(ge) 字，即“職工變居民”。

　　具體(ti) 而言，準全民公費醫療的新製度架構如下：

　　目標定位：麵向所有國民，無論老幼、性別和工作，均以居民身份參加醫保。

　　參保登記：所有國民(無民事行為(wei) 能力者由其監護人)在每年年初的法定期限內(nei) 到居住地所在社區的社會(hui) 保障事務所(或其他行使類似職能的機構如村委會(hui) )辦理參保登記手續，而搬遷之後也必須在一定時間內(nei) 在新居住地社區重新登記。對逾期繳費者設立“待遇等待期”。

　　籌資機製：所有參保者繳納定額年參保費，而政府為(wei) 所有參保者提供定額年醫保補貼。在新製度實施的初始階段，個(ge) 人參保費可確定為(wei) 200元，政府補貼費可確定為(wei) 1000元。個(ge) 人參保費和政府補貼費均隨人均國民生產(chan) 總值(GDP)指數化。現行醫療救助製度的受益者免繳個(ge) 人參保費，其個(ge) 人參保費由政府財政支付。城鄉(xiang) 醫療救助受益人以及既有享受免繳費待遇的城鎮職工醫保退休參保者，隻登記免繳費。

　　給付結構：現行城鎮職工醫保的給付結構適用於(yu) 所有參保者(國民)，而給付結構調整(如醫保目錄的更新等)常規化、製度化。

　　行政管理：國家設立全民健康保險總局或全民公費醫療總局，並在各省設立公立獨立法人“健保中心”，負責籌資和支付的組織，中短期內(nei) 的工作重心是大力推進醫保支付製度改革。

　　對於(yu) 上述製度架構，一個(ge) 最容易產(chan) 生的疑問是，既然采用全民公費醫療製度，為(wei) 何要設立百姓參保登記繳費的行政環節?為(wei) 何不幹脆在籌資環節實行全免費，使醫保籌資全部來源於(yu) 一般稅收?為(wei) 何一定要在全民公費醫療前麵加一個(ge) “準”字?

　　準全民公費醫療(或全民健康保險)與(yu) 全民公費醫療模式的主要差別在於(yu) 籌資機製，前者的部分籌資來源於(yu) 參保者繳費，而後者的籌資來源於(yu) 一般稅收，因此民眾(zhong) 無需再為(wei) 醫保繳費。在實施全民公費醫療的發達國家，民眾(zhong) 無需繳費，但必須在初級衛生保健提供者那裏登記，方能享受公費醫療。初級衛生保健提供者一般是全科醫生，他們(men) 麵向社區，要麽(me) 單獨執業(ye) ，要麽(me) 聯合執業(ye) ，又稱“家庭醫生”。

　　筆者針對中國情況所建議的準全民公費醫療，其籌資來源既包括個(ge) 人繳費也包括一般稅收。新醫保體(ti) 係設定了民眾(zhong) 年定額參保繳費的遊戲規則，並非出於(yu) 籌資本身的需要(因為(wei) 民眾(zhong) 繳費水平遠低於(yu) 政府補貼水平，其在籌資上發揮的作用有限)，而是旨在建立參保者登記製度，而這一點對於(yu) 新醫保體(ti) 係的行政運作，是至關(guan) 重要的。

　　首先，參加全民公費醫療或全民健康保險，既是國民應該享有的權利，也是國民必須履行的義(yi) 務，設立民眾(zhong) 繳費的製度有助於(yu) 強化民眾(zhong) 的健康和醫保意識，而等待期製度的設立是為(wei) 了防範民眾(zhong) 的逆向選擇(即自我感覺身體(ti) 好的民眾(zhong) 平時選擇不繳費，而在生病之後再繳費);其次，繳費實施地點的明晰化可為(wei) 醫保支付管理者統籌醫保基金的地區配置，即所謂“錢隨著人走”，帶來紮實的數據基礎;最後，如下文將會(hui) 詳述，參保者繳費登記製度，也能為(wei) 醫保關(guan) 係的跨地區轉移接續帶來便利。

　　二、醫保再福利化：合乎民意的製度選擇

　　醫保再福利化意味著原本在中國隻有少數人才能享受的公費醫療轉型為(wei) 一項普惠型福利項目，這一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在於(yu) 其民意高歡迎度。多年來，就中國的醫改而言，對廣大民眾(zhong) 和大眾(zhong) 媒體(ti) 最具有撩撥效應的辭藻，非“全民免費醫療”所屬。2009-2010年間，陝西省神木縣曾因推行“全民免費醫療”製度而名動天下，一時間，“神木模式”蜚聲神州，引發各路媒體(ti) 一陣喧囂。[5]2013年10月，民眾(zhong) 曾為(wei) 一則俄羅斯堅持全民免費醫療原則不動搖的新聞所撩撥。當月8日，由中央人民廣播電台主辦的中國廣播網刊出中國之聲《新聞晚高峰》報道，稱“俄羅斯衛生部長近日在一個(ge) 醫療媒體(ti) 論壇上宣布，保證俄羅斯公民將永遠在俄羅斯聯邦內(nei) 能夠免費享受醫療服務，而且保證醫療服務項目每年都會(hui) 增加。這意味著，俄羅斯公民在公費醫療上享受同等待遇，任何人都不會(hui) 因沒有錢而被醫院拒之門外，急需動手術的病人也不必以繳費為(wei) 手術的前提條件。”[6]其實，在相關(guan) 報道中，“全民免費醫療”這個(ge) 表述具有誤導性，正確的表述應該是“全民公費醫療”。

　　眾(zhong) 所周知，新醫改發軔於(yu) 2005年以來興(xing) 起的新一輪醫療體(ti) 製改革方向的爭(zheng) 論。盡管爭(zheng) 議點多多，但爭(zheng) 論者畢竟達成了一項共識，即新醫改的突破口在於(yu) 醫療保障體(ti) 製的健全，也就是實現人人享有基本的醫療保障，即“全民醫療保障”，簡稱“全民醫保”。然而，這一共識缺乏實質性內(nei) 容。關(guan) 鍵在於(yu) ，無論從(cong) 理論上探討，還是從(cong) 人類曆史的實踐經驗中觀察，建立醫療保障體(ti) 係有多種製度選擇。那麽(me) ，中國新醫改所確定的“全民醫保”，究竟應該選擇何種製度，或者說哪些製度的組合呢?具體(ti) 而言，中國全民醫保的主幹性製度安排，究竟是全民公費醫療，還是社會(hui) 醫療保險?在有關(guan) 新醫改的大爭(zheng) 論中，對這一關(guan) 鍵性問題，並沒有達成共識。國家“新醫改方案”最終選擇了以社會(hui) 醫療保險為(wei) 主軸推進全民醫保的戰略方向，但這一選擇似乎並未讓這一爭(zheng) 論塵埃落定。

　　我們(men) 知道，在世界上，凡是實現全民醫保的國家，除了一兩(liang) 個(ge) 孤例(如瑞士和新加坡)之外，其醫保製度主幹要麽(me) 是全民公費醫療，要麽(me) 是社會(hui) 醫療保險。相當一部分國家，從(cong) 社會(hui) 醫療保險起步，逐步走向了全民公費醫療或全民健康保險。在經濟合作與(yu) 發展組織成員國中，一半實行全民公費醫療或準全民公費醫療，而另一半實行社會(hui) 醫療保險。值得一提的是，很多國家和地區的全民醫保體(ti) 係並非由單一的製度來支撐，而是以某一種製度作為(wei) 主幹，以其他製度作為(wei) 補充。[7]

　　對於(yu) 中國人來說，公費醫療體(ti) 製並不陌生，也令很多人向往，但卻有些聲名不佳。眾(zhong) 所周知，中國公費醫療隻覆蓋了少數人，顯然有欠公平性;同時，由於(yu) 製度缺陷所導致的浪費，以及特權人士的濫用，現行公費醫療體(ti) 製在受益麵非常狹窄的情形下卻占用了相當大比例的公共衛生經費。於(yu) 是，公費醫療成為(wei) 輿論批評的對象，也成為(wei) 改革的對象，並入城鎮職工醫保，成為(wei) 公費醫療製度改革的大方向。這樣一來，在中國，很多人有意回避“公費醫療”這個(ge) 字眼，而全民公費醫療通常被稱為(wei) “全民免費醫療”。神木的經驗也體(ti) 現了這一點。無論是神木模式的創建者還是其讚揚者，都竭力回避“公費醫療”這個(ge) 令人厭煩的字眼，也不願使用“全民醫療保險”這種中性字眼，卻都刻意使用“免費醫療”這個(ge) 容易引起轟動效應的字眼。[8]

　　簡言之，無論是從(cong) 國際比較所獲得的啟示，還是中國民意觀察所傳(chuan) 遞的訊息，全民公費醫療其實未嚐不能成為(wei) 中國建立全民醫保的一項製度選擇。但是，究竟是否應該選擇全民公費醫療，不應該僅(jin) 僅(jin) 基於(yu) 國際經驗，也不應該僅(jin) 僅(jin) 基於(yu) 中國民意，而應該基於(yu) 對製度選擇收益與(yu) 成本權衡的理性分析。收益主要體(ti) 現在職工現金收入增加、企業(ye) 社保負擔減輕、基本醫療保障體(ti) 係諸多老大難問題可望迎刃而解，成本主要體(ti) 現在政府財政支出的增加以及製度轉型過程中的一些技術性難題。

　　三、醫保再福利化的社會(hui) 經濟收益

　　就收益而言，本文所提議的醫保製度轉型，對於(yu) 當今中國經濟領域正在開展的供給側(ce) 結構性改革，有短期推動效應。由於(yu) 新製度中止了城鎮職工醫保，那麽(me) 所有企業(ye) 將免除基本工資6-8%的醫保繳費，這對正在全國範圍內(nei) 推進的企業(ye) 社保減負來說，是一項實質性的推進措施。[9]同時，新醫保製度可以有效增加職工的收入。截止到2014年底，城鎮職工醫保共有2.1億(yi) 職工參保者，7255萬(wan) 退休參保者，職工參保者的人均繳費水平大約在850元，退休參保者免予繳費。[10]在新體(ti) 製下，原城鎮職工醫保的職工參保者的醫保繳費將降為(wei) 200元，2億(yi) 多職工的現金收入必然有所增加，而這部分新增現金收入有可能轉化為(wei) 消費。

　　當然，醫保製度選擇的依據不應僅(jin) 僅(jin) 基於(yu) 其短期效應，而應該考察其中長期影響。實際上，醫保再福利化之利恰在於(yu) 能夠一勞永逸地解決(jue) 基本醫療保障體(ti) 係中長期難以克服的諸多老大難問題，從(cong) 而為(wei) 醫保奠定一個(ge) 可持續性發展的製度基礎。諸多醫保碎片化問題，將隨著準全民公費醫療製度的建立，一一自動化解。而與(yu) 之相對，基於(yu) 現行社會(hui) 醫療保險製度所試圖推進的醫保去福利化，既不可能解決(jue) 醫保碎片化問題，也不可能實現醫保的可持續性發展。

　　首先，新製度的建立意味著三險合一的達成，城鄉(xiang) 分割的問題自然就迎刃而解了;而在既有體(ti) 製下，即便政府自上而下推進城鎮居民醫保和新農(nong) 合的二險合一，都困難重重，進展緩慢，直到2106年底才大功告成。但是，從(cong) 二險合一到三險合一，還是遙遙無期。

　　第二，新製度並不會(hui) 百分之百地消除逆向選擇問題，但會(hui) 減輕政府推動醫保全民覆蓋的行政壓力，這其中社區服務機構以及寄宿學生所在的學校(包括高等院校)可以發揮積極有效的作用。

　　第三，流動人口、靈活就業(ye) 人員以及農(nong) 民工的醫療保障，在新體(ti) 製中不再成為(wei) 特殊的問題;而在既有體(ti) 製下，無論是政府還是學者，都不得不為(wei) 包括農(nong) 民工在內(nei) 的流動人口以及靈活就業(ye) 人員單設醫保製度而殫精竭慮，而各種方案的實施效果無論從(cong) 公平還是效率的角度來看都不理想。

　　第四，在新製度下，醫保統籌層次過低的問題得到解決(jue) 。省級統籌可以實現，這樣在每一個(ge) 省級行政區，都可建立單一付費者醫保體(ti) 係。而在既有體(ti) 製下，政府自2009年以來努力多年，至今也尚未實現地級市統籌的目標。

　　第五，新醫保體(ti) 係消除了人均醫保籌資的地方差異性，也自然消除了醫保給付結構的地方差異性。繳費水平劃一、給付結構劃一，這符合醫保公平性的一般原則。如世界銀行的一份報告所說，醫保“籌資的一般原則是：國民依照其財富多寡(或支付能力高低)來繳費，而病人則根據其需要接受醫療服務。”[11]在新體(ti) 係中民眾(zhong) 繳費水平劃一是否公平，乍看起來或許是一個(ge) 值得商榷的議題。一般認為(wei) ，公平的繳費水平應具有累進性，可是這種做法就中國醫保改革的現狀而言是不經濟的，也是沒有必要的：一來，由於(yu) 新製度擬議的繳費水平並不高，再設定累進性費率，將極大地增加行政成本;二來，新製度的主要籌資來源是一般稅收，其累進性與(yu) 否取決(jue) 於(yu) 稅收體(ti) 製的累進性。在醫保繳費水平上推進累進性，遠不如在一般稅收的稅製中推進累進性重要，而推進稅收體(ti) 係的累進性本來就是稅製改革與(yu) 發展的題中應有之義(yi) 。如果一般稅收具有累進性，那麽(me) 新醫保體(ti) 係的籌資也就具有了累進性。參保繳費水平即便劃一不會(hui) 對新醫保體(ti) 係籌資的累進性有實質性的負麵影響，但卻能極大地減少行政成本，有利於(yu) 體(ti) 係的良好運轉。個(ge) 人繳費和財政補貼均隨經濟發展水平而指數化，也能確保醫保體(ti) 係財務的可持續性，而舊體(ti) 係中時常因個(ge) 人繳費水平提高而引發的爭(zheng) 議自然也就消弭殆盡了。

　　第六，退休者免繳費規則，為(wei) 城鎮職工醫保埋下了老齡化危機的引信，是基本醫療保障體(ti) 係不具有可持續性發展的製度性根源之一。2016年初，“研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策”的這一政策導向甫一露頭，不僅(jin) 社會(hui) 反對之聲綿延不絕，而且也在體(ti) 製內(nei) 引致不同意見，尤其是在當年的兩(liang) 會(hui) 上激起爭(zheng) 議，致使這一政策宣示未能載入《國民經濟和社會(hui) 發展第十三個(ge) 五年規劃綱要》。[12]事實上，在既有體(ti) 製下，即便退休者繳費政策推出，由於(yu) 繳費水平不可能較高，因此對於(yu) 城鎮職工醫保老齡化危機的緩解，到頭來還是杯水車薪，無濟於(yu) 事。問題的解決(jue) ，歸根結底，還是需要政府財政增加投入。既然如此，研究並製定退休者繳費政策，即便達成最佳境況也隻能是事倍功半，正常情況下極有可能是勞而無功。與(yu) 其如此，不如推進“職工變居民”，便可輕易擺脫退休者繳費這一棘手的政策議題。

　　至於(yu) 既有享受免予繳費的退休職工醫保參保者(俗稱“老人”)，可以在新的準全民公費醫療中繼續享受免繳費政策。對於(yu) 既有未退休職工醫保參保者(俗稱“中人”)來說，可以設定參加新製度的兩(liang) 個(ge) 選項，即要麽(me) 依照老辦法繼續繳費至醫保繳費年限後在新製度下享受免繳費政策，要麽(me) 直接進入新製度。對於(yu) 所有尚未入職或從(cong) 未參加過城鎮職工醫保的國民來說，自然是“新人新辦法”。對於(yu) 城鎮職工醫保的退休參保者以及臨(lin) 近退休的參保者順利過渡到新體(ti) 係之中，政府需要支付一定的轉型成本。

　　第七，醫保再福利化轉型可以讓令人困擾多年的醫保個(ge) 人賬戶問題和基金累計結餘(yu) 問題徹底終結，而在既有體(ti) 製下這兩(liang) 個(ge) 問題無論是理論上還是在實踐中都沒有哪怕是較為(wei) 理想的解決(jue) 方案。在新製度下，準全民公費醫療是一個(ge) 現收現付製度，當年籌資基本上全部用於(yu) 當年支付，而籌資標準的指數化確保了醫療保障給付水平與(yu) 經濟發展水平相適應。

　　截止到2014年，城鎮職工醫保共有2.8億(yi) 參保者，共計累計結餘(yu) 9449.8億(yi) 元，其中統籌基金5537.2億(yi) 元，個(ge) 人賬戶3912.6億(yi) 元。[13]這樣，城鎮職工醫保統籌基金人均累計結餘(yu) 達1977.6元，個(ge) 人賬戶人均累計結餘(yu) 達1397.4億(yi) 元。對於(yu) 這些沉澱資金在新體(ti) 係中的使用，可以有多種方式，對於(yu) 這一技術性問題，本文限於(yu) 篇幅，暫不詳述。

　　第八，在既有體(ti) 製下，城鎮職工醫保和城鄉(xiang) 居民醫保在給付結構上極為(wei) 複雜的地方差異性，不僅(jin) 本身有損於(yu) 社會(hui) 公平，而且還對醫保體(ti) 係的運作，尤其是對醫保異地結算和醫保關(guan) 係跨地區轉移接續(即醫保可攜帶性)，造成了極大的障礙。隨著醫保再福利化轉型，這些問題均可迎刃而解。

　　給付結構地方差異性的消失以及省級統籌的實現，為(wei) 醫保異地結算提供了極大的行政便利。由於(yu) 實行省級統籌，全民醫保製度下的省內(nei) 異地就醫根本沒有問題。如果參保者跨省就醫，而且患者通過本省醫療機構進行跨省轉診轉院，那麽(me) 本省醫療機構實際上可扮演跨省就醫的“守門人”職能。即便不設立轉診轉院製度，任何一個(ge) 省的健保局可以同跨省醫療機構直接建立契約化支付關(guan) 係，例如，天津、河北、內(nei) 蒙古、山西、山東(dong) 、遼寧等地的全民健保局都可以同協和醫院建立醫保支付關(guan) 係。而且，跨省醫保支付服務也可以外包給第三方管理公司，讓後者與(yu) 醫療機構打交道，這就是國際上通行的醫療保險第三方管理(third-partyadministration, TPA)模式。[14]第三方管理模式的開拓，不僅(jin) 將極大地促進健康保險的專(zhuan) 業(ye) 化，而且還能催生一個(ge) 全新的服務行業(ye) 。

　　在既有體(ti) 製中，醫保可攜帶性是一個(ge) 長期以來難以解決(jue) 的棘手問題。除了參保者“累計繳費年限”接續的問題之外，所謂“轉移接續問題”中還涉及到不同地方城鎮職工醫保經費如何轉移接續的問題。目前，當參保者工作地點發生跨統籌地區變動之後，隻有個(ge) 人賬戶可以移轉，而統籌基金的移轉則比登天還難。在新體(ti) 係中，這個(ge) 問題解決(jue) 起來要輕鬆許多。任何國民如果在省內(nei) 遷居，什麽(me) 事情都沒有;如果跨省遷居，那麽(me) 參保者原所在的省健保局可將其個(ge) 人繳費和中央財政補貼的資金化為(wei) 12份，根據參保者在本省實際居住的月份，將剩餘(yu) 金額轉給遷移後所屬的省健保局。因此，準全民公費醫療或全民健康保險是一個(ge) 具有高度“可攜帶性”特征的製度，即醫保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國漫遊。這就要求，所有參保者在跨省遷居之後，在一個(ge) 月內(nei) 及時在新常住地的社區服務中心重新注冊(ce) 醫保關(guan) 係。毫無疑問，醫保關(guan) 係注冊(ce) 與(yu) 居住證簽發這兩(liang) 項公共服務通過社區服務中心的平台整合在一起，有利於(yu) 公共服務整體(ti) 性的改善。

　　此外，醫保再福利化轉型也能為(wei) 醫保經辦的公共管理改革帶來了新的契機。新全民健保經辦機構完全可以從(cong) 行政化向法人化轉型。為(wei) 了推進這一轉型，全民健保總局從(cong) 設立之初，就可模仿全國社會(hui) 保障基金，建立理事會(hui) 製度。全民健保總局在各省設立的分局，可以經由現城鎮醫保和新農(nong) 合經辦機構整合而成。設置在北京的總局負責所有與(yu) 醫保支付相關(guan) 的政策性事務，並對各地健保局進行業(ye) 務指導，而各省的全民健保局則扮演支付者的角色。這意味著，一個(ge) 以省為(wei) 單位的單一付費者體(ti) 係建立起來了。實際上，從(cong) 全民醫保的全球經驗來看，隻要是在地域遼闊的大國(例如加拿大和澳大利亞(ya) )，以省(州)為(wei) 單位的單一付費者體(ti) 係是最為(wei) 常見的製度安排。[15]

　　四、醫保再福利化的轉型成本

　　任何選擇都既有益處也有成本，醫保再福利化這一製度選擇也不例外。從(cong) 既有社會(hui) 醫療保險製度轉型為(wei) 準全民公費醫療，必將麵臨(lin) 一些挑戰，政府與(yu) 民眾(zhong) 也必須共同麵對這些挑戰，而直麵這些挑戰並不是無成本的。挑戰主要集中在三點：其一是新製度的財務可負擔性;其二，各地醫療服務費用和品質差別較大，因此均等化的籌資水平必然帶來不均等的醫療服務水平和醫療保障水平;其三，目前有些地區的醫療保障籌資水平和保障水平超越了我們(men) 擬議中的全民醫保水平，那麽(me) 如何將這些地區的醫療保障製度與(yu) 未來的全民醫保製度銜接。

　　第一項挑戰可以簡稱為(wei) “財務問題”，其包括兩(liang) 個(ge) 方麵。一是現城鄉(xiang) 居民醫保參保者在既有體(ti) 係中的繳費水平，從(cong) 每人年50元到1000元不等，而新體(ti) 係中初始參保繳費水平定為(wei) 每人年200元。這意味著，相當一部分民眾(zhong) 的醫保繳費水平將有所提高。但考慮到每人年200元的參保登記費對絕大多數國民來說是完全可負擔的，且新醫保體(ti) 係的給付水平將比既有城鄉(xiang) 居民醫保的待遇提高很多，加之全民公費醫療的民眾(zhong) 歡迎度，城鄉(xiang) 居民個(ge) 人繳費水平的提高並不是不可行的。

　　二是政府財政支出的可負擔性。依照前文給出的製度框架，新醫保體(ti) 係需要的財政支出基本上由三部分組成：(1)全體(ti) 國民的醫保補貼，簡便起見，國民總人口按14億(yi) 計算，共計14000億(yi) 元(1000元×14億(yi) );(2)醫療救助受益者的參保費，依照2014年底的統計數據計算，城鎮低保對象1877.0萬(wan) 人，農(nong) 村5207.2萬(wan) 人，優(you) 撫對象917.3萬(wan) 人，因此醫療救助對象共計0.8億(yi) ，[16]需要財政支付其豁免的參保費160億(yi) 元(200元×0.8億(yi) );(3)既有城鎮職工醫保退休參保者的參保費，依照2014年底的統計數據計算，城鎮職工醫保退休參保者共計7254.8萬(wan) 人，考慮到新增退休者、老齡化以及計算簡便化的因素，我們(men) 可按0.8億(yi) 來計算，這樣供需財政支付160億(yi) 元。因此，新體(ti) 係所需政府財政支出共計14320億(yi) 元。同樣以2014年的數據來測算，這筆開支占當年中國政府財政預算總支出(計151785.6億(yi) 元)的比重為(wei) 9.4%。鑒於(yu) 隨人均GDP的增長而指數化，加之第三項支出會(hui) 隨著轉型進程的延續而逐步減少，再考慮到其他一些未加細算的支出，準全民公費醫療所需政府補貼在未來大體(ti) 會(hui) 穩定在政府財政總支出的9.5%上下。

　　值得注意的是，這部分支出並非全部是新增支出。2014年，政府財政預算內(nei) 衛生支出中用於(yu) 醫療保障的支出總額為(wei) 4958.5億(yi) 元，占政府財政總支出的比重為(wei) 3.3%。[17]這意味著，建立準全民公費醫療，需要政府財政新增的支出占財政總支出的比重為(wei) 6.1%(9.4%-3.3%)。

　　用大約6%的新增財政總支出建立一個(ge) 穩固的醫療保障體(ti) 係，是否構成財政可負擔性問題，完全取決(jue) 於(yu) 政府施政的理念。在中國推進供給側(ce) 結構性改革以實現經濟發展模式轉型的大背景下，政府財政支出的流向是否應該從(cong) 產(chan) 業(ye) 政策的實施轉為(wei) 社會(hui) 基礎設施的建設，是一項重大的經濟政策選擇，也是社會(hui) 政策選擇。事實上，隻要有一個(ge) 小角度的轉向，中國基本醫療保障體(ti) 係的大轉型就可以實現。筆者曾經也基於(yu) 財務可負擔性對全民公費醫療在中國的可行性提出過質疑，[18]這一質疑的基礎建立在既有公共財政體(ti) 製以及經濟發展模式沒有出現重大轉型的前提之上，現在看起來，這一基礎非常脆弱，早已不合時宜。實際上，中國的公共財政極有必要也有可能從(cong) 以促進經濟發展為(wei) 中心的模式轉型為(wei) 以促進公共服務為(wei) 中心的模式，而隨著公共財政大轉型的推進，以全民公費醫療為(wei) 主幹建立基本醫療保障體(ti) 係的製度選擇，也就變得現實可行了。

　　第二項挑戰可以簡稱為(wei) “均等化問題”。從(cong) 技術上乍看，這一挑戰似乎是比較嚴(yan) 重的。譬如說，如果北京健保局和河北健保局所管轄居民的醫保籌資水平都一樣，那麽(me) 北京居民所能享受的醫療保障水平可能不會(hui) 高，因為(wei) 北京醫療機構的平均費用水平與(yu) 河北相比顯然要高出很多。

　　但是，這一挑戰是否嚴(yan) 重，其實是一個(ge) 認識的問題。一來，新體(ti) 係初始階段的非均等性實際上有助於(yu) 醫療資源的重新配置，即優(you) 質醫療資源向人口集中的大省流動，在一段時間之後醫療資源配置的均等化有望實現，因此表麵看起來近期的“麻煩事”也許能在未來變成“大好事”。例如，隨著河北健保局支付能力的大幅度提高，北京的知名醫療機構完全有可能、也有必要到河北諸城市開設分院，形成連鎖式的醫聯體(ti) 。如此，長期困擾醫療供給側(ce) 的資源配置失衡的老大難問題，也有了新的契機得到緩解。

　　其二，準全民公費醫療或全民醫療保險體(ti) 係的建立，僅(jin) 僅(jin) 意味著基本醫療保障體(ti) 係的重構，其目的隻是為(wei) 全國民眾(zhong) 提供一個(ge) 最基本的醫療保障。對於(yu) 消費水平較高的經濟發達地區，以各種補充醫療保險為(wei) 主要產(chan) 品的民營健康保險，尤其是商業(ye) 健康保險，理應成為(wei) 醫療保障體(ti) 係的重要組成部分。在這個(ge) 意義(yi) 上，“均等化問題”所帶來的挑戰，又可以轉化為(wei) 民營健康保險發展的新轉機。因此，“均等化挑戰”看起來是一個(ge) 技術性問題，但實際上也在促進中國醫療保障體(ti) 係的結構性完善方麵，發揮某種戰略性的作用。

　　第三項挑戰可以簡稱為(wei) “平穩過渡問題”。這一挑戰與(yu) 第二項挑戰有密切的關(guan) 聯。

　　如同前文所述，新體(ti) 係實際上是現行城鄉(xiang) 居民醫療保險的升級版和擴展版。在全國大多數地區，現行城鄉(xiang) 居民醫保的籌資水平和保障水平都不及本文提議的新體(ti) 係，但也有少數地區例外，即這些地方居民參保的繳費水平已經高過了年200元。對於(yu) 這些例外的地區，就存在“平穩過渡問題”。為(wei) 了應對這一問題，這些地區完全可以由政府出麵，在新體(ti) 係之上設立帶有財政補貼的自願性補充健康保險。對這些地區的居民來說，參加準全民公費醫療帶有強製性，而參加補充健康保險則是自願性的。對於(yu) 這些地區的政府來說，提供與(yu) 全國其他地方一樣的全民醫療保險是規定性的公共服務，而提供補充健康保險則是自選性的公共服務。

　　簡言之，盡管推進準全民公費醫療需要一定的成本，但一來這些成本並不大，二來這些成本也可以通過配套改革轉化為(wei) 收益。因此，總體(ti) 來說，建立準全民公費醫療的社會(hui) 經濟收益，遠遠大於(yu) 成本。

　　五、結論

　　中國醫保碎片化的根源在於(yu) 醫保體(ti) 係內(nei) 部的製度不調，而從(cong) 碎片化走向一體(ti) 化，即走向全民健康保險，是醫保改革與(yu) 發展的大方向。事實上，中國現行的基本醫療保障體(ti) 係中，已經蘊含著全民健保的某些製度要素，即城鎮居民醫保和新農(nong) 合的個(ge) 人繳費水平遠低於(yu) 政府補貼水平。這一現狀被視為(wei) 社會(hui) 保險的“泛福利化”的一種體(ti) 現而遭到相當一些社會(hui) 政策學者、相關(guan) 政府部門智庫以及政府官員的質疑，而相應的改革意見就是“去福利化”。可是，至少在醫療保險領域，“去福利化”不僅(jin) 在實踐中缺乏可操作性，而且在理論上也缺乏理據。無論基於(yu) 國際經驗的比較，福利國家發展的理論分析還是kaiyun官方地址實踐的反思，醫保“再福利化”才是合意而且可行的改革方向。

　　作為(wei) 醫保再福利化的具體(ti) 路徑，從(cong) 碎片化的社會(hui) 醫療保險走向一體(ti) 化的全民健康保險是一種漸進主義(yi) 的改進，製度轉型的阻力和障礙比較少。全民健康保險是一種準全民公費醫療製度。以全民健保為(wei) 製度為(wei) 主幹重建基本醫療保障體(ti) 係，是發展型社會(hui) 政策的一次完美體(ti) 現，具有同時促進經濟增長和社會(hui) 發展的雙重功效。從(cong) 短期來看，推進全民健保實際上是一種簡單易行而又可持續的企業(ye) 社保減負計劃，可以立竿見影地促進經濟增長，而且有助於(yu) 經濟發展模式的轉變;從(cong) 長遠來看，全民健保製度的建立，標誌著“社會(hui) 性基礎設施”的建設又邁上了一個(ge) 新的台階，這必將為(wei) 中國重建福利國家的努力奠定一個(ge) 良好的基礎。

　　實現這一轉型，不僅(jin) 需要政府財政增加一定的預算衛生支出，而且還需要政府以及公共政策學界治理理念的轉變，即重新思考一個(ge) 具有善治特征的福利國家與(yu) 市場經濟發展的關(guan) 聯性。隨著政府財政收入水平的不斷增加，隻要在未來財政支出的大盤子中切出大約9.5%的份額，或在現有基礎上新增6%的財政支出，就能為(wei) 全體(ti) 國民建立一個(ge) 保障水平達致實際醫療費用75%的全民健保製度，而剩下25%的醫療費用，恰恰可以為(wei) 民營健康保險的發展留下空間。與(yu) 此同時，現行醫保體(ti) 係中由於(yu) 碎片化而引致的許多老大難問題，都可以迎刃而解，或者煙消雲(yun) 散。這絕對是一個(ge) 利在當代、功在千秋的民生促進之舉(ju) 。

　　最後，值得一提的是，推進全民健保，僅(jin) 僅(jin) 在醫療需求側(ce) (即醫保籌資和給付製度)進行了重大調整，這絕不是醫療體(ti) 製改革與(yu) 發展的全部內(nei) 容。醫保籌資和給付製度改革、醫保支付製度改革和醫療供給側(ce) 結構性改革，是中國新醫改的三駕馬車，缺一不可。除了本文所提議的醫保籌資和給付製度改革之外，公立健保機構代表所有參保者向醫療機構團購醫療服務，推進醫保支付製度改革，建立所謂的“公共契約模式”(public contracting model)，[19]是全球性的醫改大趨勢。即便實行全民公費醫療的國家，也借助“公共契約模式”，使市場機製在醫療資源的配置上發揮著決(jue) 定性的作用。[20]公共契約的一方是具有強大團購能力的醫療購買(mai) 方，另一方應該是形成多元競爭(zheng) 格局的醫療供給方。因此，隨著醫療需求側(ce) 改革的鞏固，醫療供給側(ce) 的改革與(yu) 發展也必須並轡而行，而醫療供給側(ce) 結構性改革的大方向，簡言之，就是公立醫療機構走向去行政化、民營醫療機構實現大發展。

　　注釋：

　　[1]王永，“城鎮居民醫保：謹防‘泛福利化’傾(qing) 向”，《中國勞動保障報》，2014年7 月1 日第3 版;王東(dong) 進，“按製度規則規治居民醫保”，《中國醫療保險》，2015年第3期，第13-15頁。

　　[2]蔣雲(yun) 贇、劉劍，“我國統籌醫療保險體(ti) 係的財政承受能力研究”，《財經研究》第41卷第12期(2015年12月)，第4-14頁。

　　[3]劉湧，“人社部‘提高居民醫保個(ge) 人繳費標準’再惹爭(zheng) 議”，《21世紀經濟報道》，2012 年12月20日第6 版。

　　[4]顧昕，“走向全民健康保險：論中國醫療保障製度的轉型”，《中國行政管理》，2012年第8期，第64-69頁。

　　[5]王家敏，“醫改：學習(xi) 神木好榜樣?”，《中國新聞周刊》2010年第13期(4月12日)，第48-50頁。

　　[6]參見中國廣播網(簡稱“央廣網”)：“俄羅斯宣布終結付費醫療製度公民看病永久免費”，2013年10月8日。 https://news.cnr.cn/gjxw/list/201310/t20131008_513768079.shtml

　　[7]參見顧昕，“全球性醫療體(ti) 製改革的大趨勢”，《中國社會(hui) 科學》，2005年第6期，第121-128頁。

　　[8]王東(dong) 進，“走進陝西神木 靜觀‘免費醫療’”，《中國醫療保險》，2010年第9期(總第24期)，第8頁。

　　[9]正在實施中的企業(ye) 社保減負措施，集中在失業(ye) 保險、工傷(shang) 保險和生育保險單位繳費率的降低，但減負空間最多不過3%，其效果顯然是杯水車薪。

　　[10]國家統計局人口和就業(ye) 統計司、人力資源和社會(hui) 保障規劃財務司編，《2015中國勞動統計年鑒》[G]，北京：中國統計出版社，2016年，第373頁

　　[11] World Bank, The Path toIntegrated Insurance Systems in China. Washington, D.C.: The World Bank, June 2010, p. ix.

　　[12]參見郭晉輝，“爭(zheng) 議激烈!‘退休人員繳納醫保’淡出十三五規劃綱要”，第一財經網，2016年3月18日。 https://www.yicai.com/news/2016/03/4763564.html

　　[13]國家統計局人口和就業(ye) 統計司、人力資源和社會(hui) 保障規劃財務司編，《2015中國勞動統計年鑒》[G]，北京：中國統計出版社，2016年，第373頁。

　　[14]Amalia R. Miller, Christine Eibner, and Carole Roan Gresenz, “Financing of employers ponsored health insurance plans before and after health reform: What consumers don’t know won’t hurt them?” International Review of Law and Economics, Vol. 36(2013), pp. 36– 47

　　[15]Khi V. Thai, Edward T. Wimberley, and Sharon M. McManus (eds.).Handbook of International Health Care Systems. New York: Marcel Dekker, Inc., 2002, pp.79,119, 489.

　　[16]三類醫療救助對象的人口數據，參見中華人民共和國民政部編，《2015中國民政統計年鑒》，北京：中國統計出版社，2015年，第59、62、70頁。

　　[17]國家衛生與(yu) 計劃生育委員會(hui) 編，《2015中國衛生與(yu) 計劃生育統計年鑒》，北京：中國協和醫科大學出版社，2015年，第93、353頁。

　　[18]顧昕、朱恒鵬、餘(yu) 暉，“‘全民免費醫療’是中國全民醫保的發展方向嗎? ——神木模式係列研究報告之一”，《中國市場》，2011年第24期，第7-11頁。

　　[19]OECD,The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris: Organisation for Economic Cooperation and Development, 1992, pp. 19-27.

　　[20]顧昕：“全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示”，《東(dong) 嶽論叢(cong) 》，2011年第10期(總208期)，第15-31頁。

　　(此文刊載於(yu) 《社會(hui) 科學研究》2017年第1期，第102-109頁)