在安徽模式加速推向全國之際，北京市的藥品采購成為(wei) 眾(zhong) 矢之的。

　　11月中旬，央視報道披露，河南采購價(jia) 為(wei) 0.67元2毫升的克林黴素磷酸，北京采購價(jia) 為(wei) 11元。在就此類現象接受央視采訪時，國務院醫改辦批評北京在實施基本藥物製度上“落後”，指其沒有“嚴(yan) 格按照新機製完成基本藥物采購工作”。

　　國務院醫改辦負責人稱，今年以來，各地基本藥物采購工作進度明顯加快，截至10月底，全國超過三分之二的省（區、市）按新機製出台了采購文件，但還有包括北京在內(nei) 的九個(ge) 省（區、市）未嚴(yan) 格按照新機製采購或未出台文件。

　　國務院醫改辦所言“新機製”，指的就是安徽模式。

　　為(wei) 什麽(me) 北京推行安徽模式落後了？在回答這一問題時，北京市頗覺委屈。北京市衛生局一位官員對財新《新世紀》記者說，事實上，北京不是落後，而是曾經走在前麵。安徽模式的核心是“零差價(jia) ”，這個(ge) 思路早在2006年就由衛生部推動進行首批試點，而北京恰是首批試點之一。

　　不為(wei) 人知的是，試點四年之後，北京市衛生局於(yu) 2010年初悄然放棄這個(ge) 模式。其後，社區“零差價(jia) ”常用藥擴至700多種，實際加價(jia) 銷售的非基本藥物品種規格多達1萬(wan) 多種，幾乎是其他省份的10倍；在藥物使用和招標製度上，北京市也繞開了國務院力推的安徽方案。

　　這是為(wei) 什麽(me) ？

　　北京先行

　　2006年12月25日起，北京市在全市18個(ge) 區縣的2600個(ge) 社區衛生服務中心站推行社區醫療機構“零差價(jia) ”配送製度。

　　其具體(ti) 做法是，社區衛生服務中心僅(jin) 供應312種藥物，全部實行“零差價(jia) ”、統一采購、統一配送；因藥品收入損失，中心站到政府領取15%的銷售提成；同時配套財政“收支兩(liang) 條線”管理改革。

　　對比可知，北京市這套做法，與(yu) 當前安徽模式奉行的基本藥物製度十分接近。

　　以北京市王四營鄉(xiang) 社區衛生服務中心為(wei) 例。2006年12月，該中心簽署了一份藥品使用“零差價(jia) ”協議，其內(nei) 容是社區僅(jin) 使用312種“零差價(jia) ”基本藥品。現有近1000種藥品馬上下架，退給供應廠商，換成規定的312種藥品。

　　2006年前，無須政府過多投入，社區衛生服務中心可憑藥費收入維持運營。根據規定，衛生院的藥品銷售不受二、三級醫院加價(jia) 率15％的製約，隻要零售價(jia) 格不超過國家規定的最高限價(jia) 即可。其中的差價(jia) 可歸社區衛生服務中心所有。

　　一些社區衛生院相關(guan) 人士透露，社區衛生服務中心、鄉(xiang) 鎮衛生院的藥品進銷差價(jia) 約為(wei) 80%-100%。如王四營鄉(xiang) 社區衛生服務中心，該中心有26位醫務人員，一個(ge) 月所有收入四五十萬(wan) 元，其中85％收入來自藥品進銷差價(jia) 。每月政府財政投入僅(jin) 八九萬(wan) 元。

　　成為(wei) 試點後，針對藥價(jia) 下降導致的收入損失，北京市實行三種補償(chang) 模式：

　　其一為(wei) “完全收支兩(liang) 條線”模式，即所有收入上繳財政，而人員經費、公用定額、專(zhuan) 項經費和公共衛生補貼等開支由財政全額另行支付；

　　其二為(wei) 財政部分返還模式，亦被稱為(wei) “名義(yi) 收支兩(liang) 條線”模式，即僅(jin) 返還醫療收入高於(yu) 去年收入的部分，業(ye) 界解釋為(wei) “基本上是把收上來的錢再發回去”；

　　其三為(wei) 政府購買(mai) 服務模式，機構的人員配備和運行成本自行解決(jue) ，但可按服務人口數享受藥品零差率銷售補貼和公共衛生補貼（2007年按照服務人口人均20元標準執行）。

　　為(wei) 保證人員收入的穩定，王四營鄉(xiang) 社區衛生服務中心選擇了第一種模式。這與(yu) 安徽模式最為(wei) 接近。

　　難以為(wei) 繼

　　但是，始料未及的是，實施基本藥物製度後近一個(ge) 月，北京市社區衛生服務中心的用藥便出現極度短缺。

　　“基本藥物是統一配送，當時因藥品供應不全，群眾(zhong) 踢門、罵社區衛生中心的場麵很常見。”一社區衛生中心主任告訴財新《新世紀》記者。

　　2007年上半年，大部分北京市社區衛生服務中心門診量下降。即便加大在社區衛生服務中心購買(mai) 基本藥物的報銷額度，也留不住病人。

　　病人流失主要與(yu) 藥品短缺有關(guan) 。北京醫療機構藥品集中招標采購中心副主任張毅表示，藥品降價(jia) 以後，很多藥品的利潤都壓到非常小的空間，出現了部分企業(ye) 不願供貨的情況。

　　其中，“零差價(jia) ”銷售的藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，如降壓藥和治療糖尿病藥品。臨(lin) 床藥品選擇餘(yu) 地變小，有些病人長期使用的品種如芬必得、格華止等不在藥品目錄中；有些藥物如糖適平、壓氏達、消渴丸、腰痛寧和三代頭孢類藥品等限級使用，在大醫院使用可以報銷，在社區衛生服務中心（站）醫保則不予報銷。對口支援社區的大醫院的專(zhuan) 家開藥後，病人因用藥問題不得不奔波於(yu) 大醫院和社區醫療機構之間。

　　更有部分患者反映，“零差價(jia) ”目錄中的部分藥品價(jia) 格，比他們(men) 過去常用的一些藥物高許多，但是療效卻低於(yu) 原來這些常用藥。

　　不少社區醫療機構的病人往大醫院返流。如亞(ya) 運村社區衛生服務中心及其所屬社區衛生服務站，2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好醫院1至5月門診量卻同比上升了30％。

　　2010年上半年，北京市大山子附近的一家社區衛生服務中心因無病人上門，幾近倒閉。一些社區基層醫療機構萌生了退出基本藥物製度體(ti) 係的念頭。

　　為(wei) 了彌補“零差價(jia) ”帶來的收入損失，北京市政府大手筆進行財政投入“養(yang) 人”，效果卻也不好。

　　方莊社區衛生服務中心吳主任對財新《新世紀》記者透露，因績效工資有定額，例如一個(ge) 醫生一年收入6萬(wan) 元左右，現在的考核方式根本拉不開差距，幹得多的和幹得少的一年差距不到1萬(wan) 元；且績效工資年底突擊發放，差距更不敢拉開，實際工作很難做。

　　一社區衛生服務中心主任坦承留不住人：“優(you) 秀的骨幹醫生走了不少，到二三級醫院去。”

　　重走回頭路

　　逐漸地，北京市基本藥物製度政策開始發生變化。當初政策規定的社區衛生服務中心隻能使用312種藥物，在三年內(nei) ，品種和種類慢慢增多。

　　2007年上半年，王四營鄉(xiang) 社區衛生服務中心藥費利潤的30％，用於(yu) 補償(chang) 新農(nong) 村合作醫療的虧(kui) 損。進行試點後，補償(chang) 便難以為(wei) 繼。僅(jin) 半年間，鄉(xiang) 政府新農(nong) 合虧(kui) 損缺口達40萬(wan) 元。

　　由於(yu) 擔心此後缺口加大，王四營鄉(xiang) 政府出台文件，允許鄉(xiang) 社區衛生服務中心購買(mai) 312種基本藥物之外的35種藥，均在5元以下，如感冒通、咳平等；並允許全部可以在進價(jia) 外加15％利潤。

　　盡管如此，周邊百姓還是抱怨藥品種類太少。2007年上半年，朝陽區社區衛生服務管理中心對社區衛生服務中心每月進行一次“質控結果反饋”，不滿意都集中在“藥品品種不全”上。

　　針對這些情況，北京市衛生局漸漸有所調整，在藥品種類方麵“口子”越開越大。“2007年下半年，每月一次的檢查就不那麽(me) 嚴(yan) 格了。”王四營鄉(xiang) 社區衛生服務中心主任王翠平說。

　　2009年8月，國家實行基本藥物製度。北京市在國家基本藥物的基礎上，結合原來的社區用藥目錄，製定出519個(ge) 品種的“市基本藥物目錄”。此時非基本藥物在社區服務中心的使用依舊有政策限製，約控製在20％之內(nei) 。

　　至2010年，王四營社區衛生服務中心的使用藥品種類數已達664種，其中“零差價(jia) ”藥物占比僅(jin) 為(wei) 63％。

　　據多個(ge) 社區衛生服務中心藥房人員透露，有患者先交定金，可以指定拿某種藥。據粗略估計，實際北京市社區衛生服務中心平均非基本藥物使用量達70％左右。北京市衛生局相關(guan) 人士無奈地表示：“在基層醫療服務機構，完全堵死非基本藥物的口子不現實的。”

　　可見，北京並非在推行安徽模式上“落後”，而是先期經曆了從(cong) 試點到悄然放棄的完整過程。在一定意義(yi) 上，北京的試點是一個(ge) 失敗的先例。